近年来，商业人身保险作为基本医保的重要补充，日益受到人们关注。然而，在参保人使用保险目录内药物后，保险公司以“不符合适应症”“不属于理赔范围”等为由拒赔的情形并不鲜见。当专业医疗意见与格式条款发生冲突时，司法应当如何平衡？

近日，昆山市人民法院审结一起保险合同纠纷案件，明确指出用药必要性和合理性应以专业医疗机构意见为准，有力维护了重疾患者的合法权益，对规范保险理赔行为、平衡医学专业判断与合同条款约束力具有指导意义。

基本案情：重疾患者按医嘱用药遭拒赔

2024年1月1日，谢女士投保了某商业人身保险，保险期间为一年，主承保人为某保险公司。

保险合同后附《创新药械目录》，合同约定：保险期间内，被保险人经指定专科医生开具处方，在医疗机构或特定高额药械指定药店购买符合《创新药械目录》支付范围的药械费用，保险公司给付相应责任保险金。

同年1月底，谢女士被确诊为急性B淋巴细胞白血病，三甲医院专家会诊后确定用药方案，包含使用“贝林妥欧单抗”这一药物。此后，谢女士病情反复，历经多次住院治疗，于9月底因病情过重不幸去世。治疗期间，谢女士按医嘱多次购买该药物，累计花费50万余元。

谢女士家人认为，“贝林妥欧单抗”属于特定高额自费药械，已被列入《创新药械目录》。根据合同约定，某保险公司应按90%的比例承担药械费用，故向某保险公司申请理赔。

保险公司却拒绝理赔，表示双方合同附件《创新药械目录》中，载明该药物的适应症为“复发或难治性 CD19 阳性的前体B细胞急性淋巴细胞白血病”，而谢女士首次确诊时就已使用该药物，未达到“复发或难治性”标准，超出了药物的适应症范围。

协商无果后，2025年4月，谢女士家人诉至法院，请求判令某保险公司支付保险金45万余元。

庭审中，原告方主张保险公司未对相关适应症条款尽到免责条款提示说明义务，不应产生法律效力。被告辩称该条款系对药品适应症的客观描述，并非免责条款，无需特别提示。

裁判结果：用药合理性应以专业医疗判断为准

法院经审理认为，本案争议焦点有二：一是案涉药品适应症限制条款是否属于保险法意义上的免责条款；二是谢女士使用案涉药物是否构成“超适应症”用药。

关于第一个争议焦点。根据《中华人民共和国保险法》及相关司法解释，保险人对格式合同中的免责条款负有提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。免责条款应具备以下特征：由保险人提供；系格式合同文本；内容为免除或减轻保险责任。

案涉保险条款虽载于格式合同，但内容直接摘录于国家药监局批准的药物说明书，是对药物适应症的客观描述，并非由保险人自行创设。且保险公司并未对“复发或难治性”作出解释或定义，故不属于保险人“免除或减轻自身责任”的条款，而是一般合同条款，依法对双方具有约束力，保险公司无需就此履行特别提示说明义务。原告以此为由主张条款不生效，缺乏法律依据。

关于第二个争议焦点，法院从多个维度进行了深入审查。

其一，使用案涉药物具有必要性。“复发或难治性”为医学概念，其判断标准应由执业医师依据患者病情进展和治疗反应作出，而不应由保险人或被保险人认定。谢女士的治疗方案由医学专家制定，使用该药物属于专业医疗行为。谢女士从确诊到病逝仅8个月，历经多次住院治疗，医疗记录多次出现“复发”“难治”等诊断。此外，保险公司已对同属“复发或难治性”适应症的另一药物予以理赔，应视为其认可谢女士病情达到了相应程度。

其二，使用案涉药物具有合理性。对照购药记录和治疗记录可看出，其仅在病情严重时遵照医嘱使用该药物，病情缓解时停止使用，用药频率与病情发展高度吻合，不存在滥用情形。

其三，投保人享有合理信赖利益。案涉保险产品在宣传时，曾以“某患急性淋巴细胞白血病的投保人使用贝林妥欧单抗获得理赔”作为典型案例，该表述具有明确的指向性和示范效应。在所患疾病、所用药物均与宣传中举例一致，且遵照医嘱用药的情况下，获得同等理赔符合一般大众的合理期待。

综上所述，谢女士使用案涉药物具有必要性和合理性，其病情符合药品适应症描述；某保险公司未能提供证据证明用药违反医学常规，其仅以首次确诊时不符合“复发或难治性”标准为由拒赔，缺乏依据。

最终，法院判决被告保险公司向原告支付保险理赔款45万余元。一审宣判后，双方均未上诉，判决现已生效。

法官说法：让保险制度功能落在实处

现代医学具有高度专业性与动态发展特征，疾病诊断标准、治疗方案常随医学进步而调整。对于药品适应症中所涉医学概念的认定，应当回归临床专业判断，保险人无权单方面对医学概念作出限缩解释。案中保险公司试图以“首次确诊时未达标准”为由拒赔，实质上是将药品说明书中的适应症片面理解为“首次用药时必须满足”的静态条件，而忽视了疾病动态演进的临床实际。若要求严格对照保险条款中的静态描述选择治疗方案，不仅违背医学伦理，更可能损害被保险人的生命健康权益。

本案判决确立了用药合理性审查应以专业医疗机构意见为核心的裁判规则，同时厘清了此类纠纷的举证责任分配：保险公司若主张用药不合理，应当举证证明用药明显违反医学常规或超出合理诊疗范围，而非要求患者自证“符合适应症”。这一规则的确立，对防止格式条款滥用、促进理赔程序公平具有积极意义。

此外，本案裁判还将投保人合理信赖利益纳入裁判考量，有力贯彻了诚实信用原则。案中保险公司在推广产品时，曾以同病同药案例作为典型进行宣传，以彰显保障功能；面对谢女士相同情形却拒绝理赔。这种做法不仅自相矛盾，更严重损害了投保人的合理信赖。保险产品的宣传不能只是招揽客户的“招牌”，更应当成为理赔时的“准绳”。正因如此，当条款文义与公众合理预期产生冲突时，司法必须兼顾契约精神与实质公平，不能让格式条款成为架空保障功能、消解制度本意的工具。

保险的价值，体现在每一次依法、及时、有温度的理赔实践中。唯有如此，才能真正发挥保险作为社会“稳定器”的功能，守护投保人对保险制度的信任，为诚信、公正的保险市场秩序护航。