12岁的小学生小明买了意外伤害保险后,被医院查出“漏斗胸”,为矫正花费医疗费近三万元,保险公司称其所患疾病是先天性的,属于责任免除的条款而拒绝理赔。为此,小明将保险公司告上法庭。近日,邗江法院一审判决,保险公司认定小明所患疾病是先天性疾病无事实依据,理应赔付医疗费29255.90元。

去年9月1日,小明就读的扬州市某小学为所有在校学生统一购买了某财产保险股份有限公司扬州中心支公司业务人员推荐的“学生、幼儿意外伤害保险”。这家保险公司签发了相应的保险凭证。该保险凭证上注明:学生、幼儿意外伤害保险金额10000元,附加意外伤害医疗保险金额1000元,附加住院医疗保险金额60000元,保险期自2011年9月1日零时起至2012年8月31日24时止。今年8月9日,小明觉得不舒服,在父母的陪同之下到医院检查,经医生诊断为胸部畸形近半年,俗称“漏斗胸”,根据医学文献记载,该病大多数为先天性形成,但不排除后天形成的可能性。随后小明接受了矫正手术,花去医疗费29255.90元。出院后,小明一家多次与保险公司交涉保险理赔事宜,但保险公司以小明不是投保人,且其所患疾病属于先天性,在责任免除的条款中有约定,不在保险范围之内而拒绝理赔。无奈之余,小明一家人将保险公司告上法庭,要求其依法承担相应的保险责任,赔付保险金29255.90元。

邗江法院审理认为,小明是被保险人当然有权提出理赔要求,“漏斗胸”不能排除后天形成的可能性,保险公司没有证据证明小明的“漏斗胸”是先天性的,还有一个更重要事实是,保险公司无法举证其免责条款内容告知过小明及其家人。邗江法院判决,原告小明在约定的保险期间发生疾病产生的医疗费用,被告应当在收到原告的理赔申请后及时按照约定作出核定,履行理赔义务,赔付医疗费29255.90元。