单位为员工投保团体意外伤害险，员工作业时不慎受伤，经鉴定，劳动能力致残6级。但去保险公司理赔时却遭到了拒绝，原因是根据保险条款约定员工吴某应先做工伤认定，此时距离吴某受伤已超过了工伤认定的1年期限。为此，吴某一纸诉状将保险公司告上无锡崇安法院，要求保险公司按约赔付12万元。

工伤未及时认定，保险理赔受阻

2010年3月1日，吴某所在的公司为其投保了一份团体意外伤害险，合同约定：被保险人因工伤意外伤害事故，理赔时须提供工伤鉴定书，根据伤残等级赔付。同月26日，吴某在工作时不慎将手卷入了清理涂料的机器中，右手流血不止，被紧急送往医院救治。因吴某伤情严重，在医院治疗了一年多，期间共动了五六次手术，保险公司赔付了医疗费用4500元。事后，经无锡市劳动能力部门鉴定，吴某的致残程度为六级。

“右手手指屈伸都感觉异常疼痛，更别提工作了。”吴某考虑到自己是工伤，以后又无法正常工作，吴某想起之前单位与保险公司签订的保险合同中有工伤致残6级的最高赔付金额可达12万元的条款，吴某便拿着保险单来到保险公司理赔，但让其没想到的是保险公司竟拒绝赔付，理由是吴某没有提供工伤认定书，按照合同约定理赔时被保险人既要有工伤认定书又要有劳动能力鉴定书，而之后让吴某更无奈的是，当其向有关部门提出工伤认定时却被告知其已超过了工伤认定的1年期限。

法院调解，保险公司赔了8万元

“劳动能力鉴定书都说我是致残等级6级了，况且我当时受伤的情况大家都是看到的，难道还不能说明我是工伤吗？”吴某告诉法官，保险合同中载明“理赔时须提供国家部门出具的工伤鉴定书”，其理解的工伤鉴定书就是劳动能力鉴定书，保险公司应该依约赔偿。作为第三人出庭的公司向法庭提供了事故报告及情况说明，认为吴某是工伤致残。

面对原告所诉，被告保险公司提出，工伤部门出具的工伤认定书及劳动能力鉴定书是保险公司理赔的充分且必要条件，即便吴某是工伤，但其必须提供上述材料。保险公司认为，吴某因为超时不能做工伤认定错不在保险公司，其应该自行承担不利后果。

在了解完案情的始末后，法官认为，保险条款中明确要求确定为工伤才能理赔，而根据《工伤保险条例》规定，吴某的工伤认定已过时效。虽吴某向法院提供了住院病历及事故发生时的材料，但缺少行政部门的工伤认定书，工伤认定系行政部门的具体行政行为，法院无权自行认定。随后，法官组织双方进行调解，在一番晓之以情动之以理的说法后，保险公司和吴某达成一致协议，保险公司赔付吴某8万元。

法律链接：《工伤保险条例》第十七条规定：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起３０日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。