[案情]

原告戴凤荣。

被告泗洪县界集医院。

2005年11月8日11时，原告戴凤荣因“脊柱外伤一小时伴双下肢无力”入住界集医院，专科检查：“T12椎体压痛，脐部以下无感觉，双下肢肌力0级”。X线报告：“T12椎体呈三角形变形，致胸腰段明显后凸，后凸角75°。初步诊断：T12椎体骨折合并截瘫。当日18时30分，界集医院为原告进行T12椎体骨折切开复位内固定+植骨融合术，于同年11月19日出院，但病情一直没有好转。

此事经宿迁市医学会进行鉴定，结论为：原告的病例不属于医疗事故；分析意见为：1、医方对患者诊断明确，治疗措施符合医疗常规。2、患者截瘫未恢复与外伤性脊髓损伤有直接因果关系，与医方医疗行为无因果关系。3、医方属一级医疗机构，为患者行“脊柱后路椎板减压及椎弓根内固定术”，违反《江苏省医院分级管理规范（暂行）》的相关规定，属超范围手术。被告对上述结果不服，申请重新鉴定，经江苏省医学会鉴定，结论仍为：原告的病例不属于医疗事故；分析意见为：医方对原告的胸12椎体骨折、高位截瘫的诊断正确，治疗措施符合医疗常规，患者目前存在的后遗症是原发性脊髓损伤所致，与医方的医疗行为无因果关系。医方为一级医院，进行这类手术超越了《江苏省医院分级管理规范（暂行）》，但根据患者伤情，予就地治疗有一定的理由。医方存在以下不足：1、医方的病历书写潦草，不规范；医方的告知及与患方沟通欠充分。以上不足与医疗结果无关。

原告戴凤荣的截瘫经鉴定构成四级伤残；存在三级护理依赖。

原告戴凤荣兄妹四人，其父亲戴玉华出生于1937年4月1日，其母亲黄保侠出生于1941年2月28日，其子孙春春出生于1993年11月15日。

原告戴凤荣诉称，原告因跌伤到被告界集医院检查，后界集医院建议住院治疗。在住院期间，医院为原告进行T12椎体骨折切开复位内固定+植骨融合术，于同年11月19日出院，但病情一直没有好转。后原告了解到被告无做此手术的资质和能力，属超范围行医，后经宿迁市医学会鉴定，认为此事故不构成医疗事故。故向法院起诉要求被告赔偿各项损失80000元，后原告将诉讼请求变更为要求被告赔偿各项损失的20%，即49750元。

被告界集医院辩称，原告的损伤与被告的行为无因果关系，故被告不应承担赔偿责任。

[审判]

泗洪县人民法院经审理认为，原告戴凤荣因跌伤入住界集医院，界集医院对原告戴凤荣的胸12椎体骨折、高位截瘫的诊断正确，治疗措施符合医疗常规，原告戴凤荣目前存在的后遗症是原发性脊髓损伤所致，与医方的医疗行为无因果关系。但被告界集医院作为一级医院，为原告戴凤荣行“脊柱后路椎板减压及椎弓根内固定术”，违反《江苏省医院分级管理规范（暂行）》的相关规定，属超范围手术。且从原告戴凤荣入院至手术时间长达七个半小时，在这期间，被告应充分告知原告及其家属自已的行医资质以及手术可能造成的风险，然而，被告却未能与原告充分沟通和告知，虽然根据患者伤情，予就地治疗有一定的理由，但被告界集医院如果能与原告充分沟通和告知，原告就有可能选择有资质且医疗条件较好的医院治疗，也就有进一步康复的可能。因此，被告应对原告不能及时康复的部分承担赔偿责任，对于赔偿比例，本院根据原告戴凤荣目前存在的后遗症是原发性脊髓损伤所致，与医方的医疗行为无因果关系等因素，酌情认定由被告赔偿20%。关于原告的护理年限，根据南京医科大学的司法鉴定意见，原告目前存在三级护理依赖，因此可以酌情认定护理年限为16年。原告的损失有：1、残疾赔偿金6561元/年*20年*70%=91854元；2、护理费6561元/年*16年=104976元；3、被扶养人生活费，孙春春4792元/年*6年/2=14376元，戴玉华4792元/年*12年/4=14376元，黄保侠4792元/年*15年/4=17970元。合计243552元。故根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：被告界集医院赔偿原告戴凤荣各项损失243552元的20%，即48710.4元。

一审宣判以后，被告界集医院不服，向江苏省宿迁市中级人民法院上诉。江苏省宿迁市中级人民法院在二审期间主持调解，双方达成如下协议：一、界集医院于2008年9月19日前一次性给付戴凤荣45000元赔偿款，逾期则另支付4000元违约金；二、戴凤荣以后所支出的任何费用均不再向界集医院主张；三、双方其他无争议。

[评析]

近年来，随着患者法律意识的提高，有关医院告知和说明义务与患者知情同意权纠纷案件逐年增多，如何确定医方应取得患方知情同意的范围，应向患方告知、说明的内容和程度以及医方违反告知、说明义务的赔偿责任，成为审理此类案件的难点问题。

所谓知情同意权，是指医师在对患者进行手术等医疗行为时，首先应向患者提出医疗处置方案，并就有关风险和其他可以考虑的措施等作出详细的说明，在此基础上取得患者的同意。医方应取得患者知情同意的范围包括手术、特殊检查和特殊治疗，应当向患者告知、说明的内容包括病情、医疗措施及医疗风险等。医方的告知和说明当然也应包括自已是否具备治疗此类疾病的资质，以供患者选择。

本案中，原告戴凤荣因跌伤入住界集医院，界集医院对原告戴凤荣的胸12椎体骨折、高位截瘫的诊断正确，治疗措施符合医疗常规，原告戴凤荣目前存在的后遗症是原发性脊髓损伤所致，与医方的医疗行为无因果关系。但被告界集医院作为一级医院，为原告戴凤荣行“脊柱后路椎板减压及椎弓根内固定术”，违反《江苏省医院分级管理规范（暂行）》的相关规定，属超范围手术。对于医方无做此类手术的资质，作为普通患者的原告，如果界集医院不告知无法知道。且从原告戴凤荣入院至手术时间长达七个半小时，在这期间，被告界集医院应当充分告知原告及其家属自已的行医资质以及手术可能造成的风险，然而，被告却未能与原告充分沟通和告知，虽然根据患者伤情，予就地治疗有一定的理由，但被告界集医院如果能与原告充分沟通和告知自已的行医资质，原告就有可能不在界集医院治疗，而选择有资质且医疗条件较好的医院治疗，也就有进一步康复的可能。实际上，有治疗条件的县人民医院离被告住所地也就半个小时车程，原告肯定会选择有资质的县人民医院，而不是无资质的被告做此类手术。

本案被告界集医院违反了告知、说明义务，侵犯了原告戴凤荣的知情同意权和选择权，如何确定被告的民事赔偿责任？被告的这种责任应该为侵权责任，必须符合侵权构成的三个要件，即医疗过失行为、损害后果以及过失行为与损害后果之间存在因果关系。告知、说明义务是医师注意义务的一种，违反此义务就应认定医方存在过失。当然，违反告知、说明义务的过失与诊疗行为中的过失不同，通常此类过失不会直接造成患者的人身损害，而是表现为在医院充分告知的情况下患者作出不同的选择可能产生的后果与实际后果之间的差额。若两者之间不存差额，或实际后果比作出不同选择可能产生的后果还要好，则应认定不存在损害后果。在因果关系方面，只要医方违反告知、说明义务的行为有足以令患者作出不同选择的可能性，就应认定因果关系的存在。

本案在审理中，经调查能够确定原告如果在有资质、且护理条件好的医院治疗，虽然完全康复的可能性很小，但下肢至少恢复20%功能的可能性很大。因此，被告应对原告不能及时康复的部分承担赔偿责任，对于赔偿比例，一审法院根据原告戴凤荣的诉讼请求和如果到有资质医院治疗进一步康复的可能性等因素，酌情认定由被告赔偿20%。