[案情]

2005年，孙某与被告保险公司签订了一份保险合同，约定保险费用为100元、团体意外伤害保险金额为6万元，保险期限自2005年4月5日零时起至2006年4月11日24时止。2005年12月30日，孙某驾驶农用货车发生交通事故，经医院抢救无效，于2006年1月5日死亡，事后孙某妻子去保险公司申请理赔，要求保险公司按合同支付保险理赔款6万元，保险公司则称根据合同中的“客户须知”和“投保规则”确定，保险单中未尽事宜，“以本公司《平安团体意外伤害保险条款》和《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》执行”，也就是说，上述条款和有关告知也应当构成合同的组成部分，同时，在保险单最后一页的“理赔须知”的“重要告知”栏第六条确定：“每一保单年度内，被保险人发生保险事故时，我公司按被保险人出险时所属职业类别（参照本公司职业分类表）对应下列比例承担责任”，所以，双方关于按照职业类别按比例赔付保险金问题上，已经在保险合同中有约定，根据孙某的职业类别，保险公司不应全额赔付，只应按比例赔付保险金。双方发生争议，孙妻遂诉至法院。

[审判]

淮安市清浦区法院认为，《平安团体意外伤害保险条款》和《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》以及相关特别约定事项，均应当构成合同的组成部分，那么“理赔须知”中“重要告知”的内容也是合同的组成部分，根据《平安团体意外伤害保险条款》第二条第一款第一项中注明：“意外伤害身故保险金，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内身故的，本公司按其保险金额给付意外伤害身故保险金，对该被保险人保险责任终止”，该条款明确确定了意外伤害身故保险金的赔付条件和金额，该条款与“重要告知”中的关于被保险人发生保险事故时，被告保险公司按被保险人出险时所属职业类别对应按比例承担责任的约定发生冲突，由于双方之间的保险合同采用的是被告提供的格式合同，根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明，但是保险公司并没有证据佐证，在签订合同时，被告方对于限制其责任条款向原告采用合理方式作出提示，同时，在原、被告双方对于合同的条款发生争议时，根据相关法律的规定，人民法院也应当作有利于被保险人和受益人的解释，所以，被告的该项抗辩主张，法院不予采纳，原告要求判令被告给付团体以外伤害保险金6万元的诉讼请求，予以支持。

[评析]

本案中，保险公司能否按照职业类别按比例赔付保险金的规定来免除其部分理赔责任，关键在于保险公司是否针对该项免责条款向投保人履行了告知义务。

保险合同作为格式合同，其在设计条款上保险人始终居于优势地位。保险合同的术语专业化强，基本条款及内容相对复杂并含有大量的保险术语，一般只有具有专业知识和业务经验的保险人所熟知，作为投保人，往往仅能通过保险人所陈述的内容对合同进行理解。因此，作为一种最大诚信合同，保险合同在其订立之初，合同双方都应承担相应的告知义务。保险人有义务向投保人说明保险合同的条款，特别对保险合同中约定的有关保险人责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等更应向投保人作出解释。但是如果根据“谁主张，谁举证”的原则，要证明保险公司没有履行如实说明义务，实践中这对投保人来说是十分困难的，因此对免除或限制责任条款是否履行了明确说明义务的举证责任应归之于保险公司。那么如何认定保险公司履行告知义务？《合同法》第39条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”根据这一规定，提供格式条款的一方必须遵循公平原则，对使用格式条款的当事人应当尽到合理的提请注意和说明义务。所谓合理的方式可以是直接提示对方当事人特定条款的内容，也可以是在合同文本中以色彩、字体、黑线等方式作出醒目的标志，还可以公开张贴告示提示对方当事人注意。提请注意的语言文字必须清楚明白，不能含糊不清。提请注意的行为必须在订立合同之前，并达到按通常的标准足以引起一般人注意的程度。

就本案而言，从保险公司告知的形式、内容及告知的程度来看，均不符合法律之规定。保险公司抗辩的主要依据是保险合同中关于按照职业类别按比例赔付保险金的约定，从告知的形式上看该约定载明在保险单最后一页的“理赔须知”的“重要告知”栏第六条，投保人未必能注意到该条款；从告知的内容看，保险单中写明未尽事宜以《平安团体意外伤害保险条款》以为准，而《平安团体意外伤害保险条款》第二条第一款第一项注明：“意外伤害身故保险金，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内身故的，本公司按其保险金额给付意外伤害身故保险金，对该被保险人保险责任终止”，该条款与“重要告知”中的关于被保险人发生保险事故时，保险公司按被保险人出险时所属职业类别对应按比例承担责任的约定发生冲突；从告知的程度来看，保险公司应以一个普通人的知识和社会经验，通过告知能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致为标准，在本案中，保险单最后一页所载明的“重要告知”，并未对保险合同条款作出解释，仅仅起到了提示义务，对于投保人之理解并无帮助，不符合明确说明之限度。所以应认定被告保险公司未就保险合同条款履行告知义务，同时根据在格式条款发生争议时作不利于提供格式条款一方的解释的原则，本案不应以合同中关于按照职业类别按比例赔付保险金的规定来免除保险公司的部分保险责任，保险公司应当给付全部保险金。