投保人患上了保险合同约定的尿毒症,但却由于种种原因,没有进行透析治疗,这和保险合同条款约定必须进行透析才能支付保险金有所出入,投保人能否获得保险金呢?

 

20026月,原告张某在被告某保险公司投保了医疗保险,其中约定重大疾病范围有“慢性肾衰竭(尿毒症)”,保险金额为5万元,保险期限从20026112012610201013,张某被确诊为慢性肾衰竭(尿毒症)。在要求理赔中,保险公司认为,保险条款第二十三条第九款第(四)项对“慢性肾衰竭(尿毒症)的解释是:两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者”,原告张某没有进行透析治疗,不属于约定疾病范围,故被告不承担责任。双方协商未果,原告一纸诉状将被告保险公司推上了法庭,要求支付保险金。

 

邳州法院审理后认为,原、被告双方签订的保险合同,系双方当事人真实意思表示,且不违反法律、法规禁止性规定,应认定该合同为有效合同,双方当事人应严格按照合同约定履行权利义务。本案中,原、被告对双方存在保险合同关系、原告张某患有的疾病等均无异议,被告拒赔的主要理由就是该保险条款第二十三条第九款第(四)项“慢性肾衰竭(尿毒症)的解释,“两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者”。双方争议的焦点在于不进行透析,是否属于约定的疾病范围呢?

 

法院认为,该解释中对进行透析治疗的限制是被告的一个单方解释,其解释内容明显违背了保险条款设立的目的,使双方给付代价相对等的利益关系失衡,将应当由保险人承担的责任排除在保险责任之外,使得投保人获得理赔权利变小,更不能因为原告张某没有进行相应的治疗,而失去理赔的权利,因此,该解释中对患有重大疾病限制解释对原告张某不产生法律效力。故判决被告保险公司支付给原告张某赔偿款5万元。