保险免责条款未明确说明不能支持

　　投保人因意外事故要求保险公司理赔，保险公司却以就诊医院级别不够为由拒赔。近日，南通法院审结一起因此发生的保险纠纷案，经调解双方达成赔偿协议。

　　2009年10月，原告李某之子通过网络为李某向被告某人寿财产保险公司投保两份人身意外险，获取两份“绚丽阳光保险卡”。保险卡上明确承诺，投保人在保险期内发生意外伤害，若医疗费用超100元，被告按100%进行理赔；保险期限一年，每份保险金额为10000元。

　　不久，李某发生意外伤害，左足摔伤后疼痛出血。1小时后，李某被送至某爱心医院治疗，入院后患者即在麻醉下行左足探查修复术，共花去医疗费20000余元。李某出院后，向上述保险公司提出索赔。

　　保险公司拒绝理赔。其理由为：根据保险公司的规定，被保险人因意外伤害就诊须在该事故发生之日起，前往二级以上（含二级）公立医院接受治疗；而李某出险后，所就诊的爱心医院属当地民营医院，且系二级以下医院，按照条款规定不在赔偿范围之列。李某将保险公司告至法院后，保险公司仍坚持自己的观点。

　　原告李某则陈述，保险公司与他并未签订书面保险合同（条款），其只收到保险公司的两张保险卡，卡上并未注明保险公司所陈述的“规定”。既然无约定，保险公司的责任自然不能免除。即便保险公司内部有规定，但这一规定系免责条款，保险公司亦未按保险法对投保人作充分说明，其赔偿责任同样不能免除。

　　审理中，保险公司未能提供双方当事人签字的书面保险合同（条款），亦未能举证证明其对就诊医院范围向投保人作过充分说明。

　　南通法院审理后认为，原告李某向被告保险公司投保，保险公司向其交付保险卡后，双方形成商业保险关系，由此产生的行为受双方约定及保险法规定制约与调整。保险公司未举证证明双方对就诊医院范围作过明确约定或其向投保人进行过提示和明确说明，其保险理赔责任不能免除。在充分说明法律规定的基础上，经耐心做工作，双方当事人达成调解协议，保险公司赔付李某医疗费13000元。

　　法官评析：本案“非二级以上（含二级）公立医院接受治疗，保险人不予赔偿”这一免责条款，对原告李某均不产生法律效力。况且，保险公司既无证据表明该格式条款存在，也无证据表明作出提示和明确说明，故其理赔责任难以免除。

　　本案的发生提醒人们，在民事活动中应当始终遵循诚实信用原则。在保险实务中，保险公司不应人为设置投保“陷阱”，并应严格按照法律的规定履行说明义务，特别是对责任免除条款应当提示并作出明确说明。为更好地保全证据，最好让投保人签字认可保险公司对保险合同的各项条款已经履行了提示和明确说明义务，以避免保险合同纠纷出现后，发生举证难问题。