主动脉瓣置换是否属于重大疾病中的主动脉手术?在保险合同释义不明的情况下,究竟应该作出有利于哪一方的解释?1013,南通市中级人民法院调解一起人身保险合同纠纷上诉案,双方均同意履行如皋法院一审判决的内容。

 

20052月,小许在被告中国人寿保险股份有限公司某支公司购买康宁终身保险一份,保险金额为2万元。合同中约定:“被保险人在本合同生效之日起一百八十日后初次发生,并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病,本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。”

 

8年后的201311月,小许患感染性心内膜炎、左动脉瓣关闭不全等疾病,经手术治疗,行体外循环下左室流出道疏通术+主动脉瓣置换术,花去医疗费10多万元。小许根据保险合同向保险公司申请理赔,保险公司却以主动脉手术仅指接受胸、腹主动脉手术、分割或切除主动脉瘤为由,认为小许所患疾病并非保险合同中所述重大疾病,拒绝向小许理赔。小许一气之下向如皋法院起诉,要求保险公司依照合同赔付40000元重大疾病保险金。

 

如皋法院经一审认为,案涉保险合同系保险公司单方提供的格式条款,该合同对主动脉手术所作的定义并非医学上专业解释,释义本身也不够详尽充分。而且在常人看来,因主动脉瓣含有“主动脉”三个字且其所处的位置,一般即认为主动脉瓣即属于主动脉的一部分,涉及主动脉瓣的手术就应属于主动脉手术。被告保险公司作为保险条款的提供方,应当将合同条款的内容向投保人作出明确的说明。未作出说明的,应当按照通常理解来解释。有两种以上不同解释的,保险公司未就该主动脉手术的释义与其医学定义的差别向投保人揭示,应当适用不利解释规则,即对案涉主动脉手术的理解,应作出有利于投保人或受益人即原告小许一方的解释,即主动脉瓣置换手术属于主动脉手术的一种。遂判决保险公司给付小许重大疾病保险金40000元。被告保险公司不服,向南通市中级人民法院提起上诉,南通中院经过宣传法律、组织协调,双方就履行如皋法院一审判决达成一致意见。