投保终身保险后进行心脉瓣置换手术，向保险公司理赔，却被告知该手术不属于心脉手术而拒赔。近日，如皋市人民法院判决该保险公司向被保险人支付重大疾病保险金4万元。

2005年2月，许某在某保险公司投保终身保险一份，保险金额为2万元，保险期限为终身，该合同条款保险责任约定当投保人被确诊包括主动脉手术在内的重大疾病时，保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。2013年11月22日，许某经诊断患感染性心内膜炎、主动脉瓣关闭不全并住院接受治疗，于12月11日进行“主动脉瓣置换术”， 2013年12月30日，许某治愈出院，此次住院治疗医疗费共计108146.80元。

关于本案争议焦点即许某所行手术是否为案涉保险合同约定的重大疾病之一。对此许某认为，主动脉手术按照一般人的思维来理解应该包括一切主动脉手术，而主动脉瓣系主动脉根部组织，属于主动脉范畴，应当属于案涉保险合同的保险责任范围；保险公司则认为，案涉合同对主动脉手术有详细的释义，该释义明确了分割或切除主动脉瘤的手术才是案涉保险合同约定的主动脉手术，许某所行手术不在承保范围。

如皋法院审理后认为，首先，案涉保险合同系该保险公司单方提供的格式条款，该合同将主动脉手术定义为“接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤，但胸或腹主动脉的分支除外。”，从文义上解释应为包括分割或切除主动脉瘤在内的涉及接受胸、腹主动脉的手术均为主动脉手术，主动脉瓣位于主动脉根部，非胸、腹主动脉分支，非医学专业人员一般都认为主动脉瓣即属于主动脉的一部分，故认为涉及主动脉瓣的手术就应属于主动脉手术；其次，保险公司作为格式保险条款的提供方，像案涉合同中对主动脉手术的释义，应当在投保时就应向投保人明确说明分割或切除主动脉瘤的手术才是案涉保险合同约定的主动脉手术，否则容易致使投保人对该专业术语的理解产生误解，本案中，该保险公司并未举证证明就此曾在投保时向投保人作出该明确说明；最后，因案涉保险合同双方对主动脉手术字面释义出现两种理解，而投保人投保时，保险公司未就该主动脉手术的释义向投保人明确，应当适用不利解释规则，作出有利于许某一方的解释，即主动脉瓣置换手术属于主动脉手术的一种。据此，判决该保险公司向许某支付重大疾病保险金4万元。

法官点评：

由于保险合同条款的专业性，合同中涉及的专业术语投保人并不能完全理解，部分保险公司在销售保险时也并未尽到说明义务，导致部分投保人并不清楚自身的保险权益，法院在裁判该类案件时，应充分考虑到投保人的理解力，查明保险公司有无尽到说明义务，运用不利解释规则，保护投保人的合法权益。