就诊医院级别生争议 保险公司“内规”拒赔偿
作者：钱军 曹凤刚 发布时间：2010-05-07 浏览次数：460
投保人因意外事故要求保险公司理赔，保险公司却以就诊医院级别不够为由拒赔。
2009年10月，原告李某之子通过网络为李某向被告某人寿财产保险公司投保两份人身意外险，获取两份“绚丽阳光保险卡”。保险卡上明确承诺，投保人在保险期内发生意外伤害，若医疗费用超100元，被告按100%进行理赔；保险期限一年，每份保险金额为10000元。
不久，李某发生意外伤害，左足摔伤后疼痛出血。1小时后，李某被送至某爱心医院治疗，入院后患者即在麻醉下行左足探查修复术，共花去医疗费20000余元。李某出院后，向上述保险公司提出索赔。
保险公司拒绝理赔。其理由为：根据保险公司的规定，被保险人因意外伤害就诊须在该事故发生之日起，前往二级以上（含二级）公立医院接受治疗；而李某出险后，所就诊的爱心医院属当地民营医院，且系二级以下医院，按照条款规定不在赔偿范围之列。李某将保险公司告至法院后，保险公司仍坚持自己的观点。
原告李某则陈述，保险公司与他并未签订书面保险合同（条款），其只收到保险公司的两张保险卡，卡上并未注明保险公司所陈述的“规定”。既然无约定，保险公司的责任自然不能免除。即便保险公司内部有规定，但这一规定系免责条款，保险公司亦未按保险法对投保人作充分说明，其赔偿责任同样不能免除。
审理中，保险公司未能提供双方当事人签字的书面保险合同（条款），亦未能举证证明其对就诊医院范围向投保人作过充分说明。
海安县法院审理后认为，原告李某向被告保险公司投保，保险公司向其交付保险卡后，双方形成商业保险关系，由此产生的行为受双方约定及保险法规定制约与调整。保险公司未举证证明双方对就诊医院范围作过明确约定或其向投保人进行过提示和明确说明，其保险理赔责任不能免除。在充分说明法律规定的基础上，经耐心做工作，双方当事人达成调解协议，保险公司赔付李某医疗费13000元。
评析：本案主要是就诊医院范围（性质和等级等）的限制能否影响保险理赔的问题。保险公司提供给当事人的合同通常为格式条款，这一问题又须从三种情况加以分析：1、无证据表明双方所签保险合同中有限定就诊医院范围的格式条款存在，只有证据表明保险公司内部存在规定；2、限定就诊医院范围的格式条款存在，但无证据表明保险公司作过明确说明；3、限定就诊医院范围的格式条款存在，且有证据表明保险公司作过提示和明确说明。关于第1种情况，争议不大，保险公司的理赔责任自然不能免除。第2和第3种情况实质上涉及保险法上最大诚信原则的适用。
最大诚信原则是诚实信用原则的功能和作用在保险法中的体现。一般认为，诚实信用原则起源于罗马法，在罗马法中称为“善意”原则，法国民法亦称为“善意”原则，德国民法称为“诚实信用”原则，在日本法中则称为“信义诚实”原则。诚实信用原则要求民事主体在从事民事活动时，应诚实守信，以善意的方式履行其义务，不得滥用权利及规避法律或合同规定的义务。《中华人民共和国保险法》亦对诚实信用原则作出了明确规定，该法第5条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”同时，从保险法分则的内容看，保险合同不仅要求当事人遵循诚信原则，而且要做到最大诚信。最大诚信原则主要体现在保险人的说明义务和投保人如实告知义务上。同时，保险人作为格式条款的提供方，应让合
同体现公平原则，不得设置合同“陷阱”。这里主要从保险人义务角度阐述。
保险人的说明义务，是指保险人在订立合同时，应当向投保人说明保险合同条款内容，特别是免责条款之义务。保险人的说明义务是法律规定的合同订立前的义务，可以称为合同前义务。《中华人民共和国保险法》第17条第1款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”该条第2款同时规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
认定是否尽说明义务时，不考虑主观因素，不以当事人存在过错为前提，只要保险人未尽说明义务，就构成说明义务的违反。保险人的说明义务为法定义务，不允许保险人以合同条款的方式予以限制或者免除。不论在何种情况下，保险人均有义务在订立保险合同前详细说明保险合同的各项条款，并对投保人有关保险合同的询问作出直接、真实的回答。保险人向投保人说明保险合同条款的内容，无需投保人询问或者请求，保险人应当主动进行。
关于免责条款的“明确说明”，是指保险人对于免责条款除了提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
因而，对于第2种情况，格式合同对就诊医院范围的限制，究其实质，就是一定范围内免除保险公司的责任，属于免责条款范畴。如无证据表明保险公司对该免责条款作过“明确说明”，保险格式条款对就诊医院范围的限制，对受益人不产生法律效力。
对第3种情况如何处理，司法实践中存在一定争议。一种观点认为，既然保险公司在签订合同前已对就诊医院范围作过明确说明，此时投保人对签不签合同具有主动权，一旦签订合同就应严格执行合同约定。另一种观点认为，这种合同条款实质上暗设投保“陷阱”，即便作过明确说明亦不能认定其效力，保险公司不能免除保险责任。我们倾向于第二种观点。理由：首先，这是合同公平原则的基本要求。现代世界各国法律对合同公平原则均作出明确规定，概不能外。人身意外保险本身是对意外事件投保，意外事件发生率本来就偏低，如果再对就诊医院加以限制，理赔发生概率会进一步大幅降低，使保险公司处于坐赢不输的境地，合同当事人利益严重失衡。公平原则的基础应当体现为对生命和健康的尊重，限制就诊医院很多时候就是
漠视生命。在财产理赔与生命健康保护发生冲突，前者理应服从、服务于后者。其次，要体现对弱势一方的保护。对多数普通投保人而言，医学知识专业性较强，他们在认知和判断上处于弱势，对医院的等级凭自身的知识难以作出正确判断，“蛊惑”之下糊涂投保难以避免。最后，意外事件的突然性决定医院选择的局限性。人身意外事件发生的紧急情况下，正如抗震救灾一样，搜寻和拯救生命是第一位的，送往就近医院治疗当然是第一选择。此时，如果强调所谓“二级以上公立医院”，很多时候意味着生命的陨落。再加之，意外事件发生时，许多受害人不省人事，是由投保人以外的第三人帮助送往医院的，第三人并不了解投保情况，更不可能知悉保险合同内容，更无从详知保险合同对就诊医院的限制。因此，对就诊医院的
限制，不仅不符合公平原则，也伤害了基本人权。综上所述，即便保险合同对受益人发生意外事件时的就诊医院作出过限制，且保险公司作过明确说明，这样的约定也不具备法律效力，保险公司不能免除理赔责任。当然，保险公司可以对理赔费用作出一定限制。如格式条款约定，就医费用超出二级以上（含二级）公立医院医疗费标准的部分不予赔偿，且作过提示和明确说明的，其效力就应当予以认定。
综合前述分析，本案无论出现上述三种情况的哪一种，“非二级以上（含二级）公立医院接受治疗，保险人不予赔偿”这一免责条款，对原告李某均不产生法律效力。况且，保险公司既无证据表明该格式条款存在，也无证据表明作出提示和明确说明，故其理赔责任难以免除。
本案的发生提醒人们，在民事活动中应当始终遵循诚实信用原则。在保险实务中，保险公司不应人为设置投保“陷阱”，并应严格按照法律的规定履行说明义务，特别是对责任免除条款应当提示并作出明确说明。为更好地保全证据，最好让投保人签字认可保险公司对保险合同的各项条款已经履行了提示和明确说明义务，以避免保险合同纠纷出现后，发生举证难问题。
[法律链条] 《中华人民共和国保险法》（自
第十一条 订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。
除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。
第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
