缪某驾驶电动自行车回家，因下雪路滑不慎跌倒，医院抢救1小时后无效死亡。当吴某拿着丈夫生前购买的“吉祥卡A”向保险公司赔付时，却被以非意外死亡为由拒赔，吴某一纸诉状告到法院。3月3日，江苏省海安法院审结这起保险赔偿纠纷，一审判决被告中国人寿保险公司某支公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告吴某保险金70000元。

 

遭遇“意外”死亡    保险公司拒赔

 

2008年5月8日，缪某在被告保险公司业务员的推销下，以本人为被保险人，向被告保险公司购买了国寿安心意外伤害人身保险—“吉祥卡A”，后业务员直接代替缪某填写了保险单，并在投保人和被保险人处签名，并收取150元保费。保单约定了1年的保险期间，即：2008年5月9日到2009年5月8日，自签发保险单的次日零时起至期满日24时止。保险单未指定受益人。保险条款规定，职业类别1-3级意外身故的，保险公司按保险金额给付身故保险金70000元。

 

2009年2月3日7时许，缪某驾驶电动自行车，遇到路面积雪打滑，胸部被车子猛然撞击跌倒，被迅速送往就近的医院抢救。抢救过程中，缪某胸闷不能缓解，血压急骤下降。医院紧急呼叫120，救护车于1个小时后赶到检查时，缪某的心跳已停止。事故发生当天，吴某向保险公司报案。但保险公司既不理会，也不派员检查。

 

料理完后事，原告吴某拿着保险单到被告公司索赔，被告以“被保险人缪某2009年2月3日在医院就诊门诊病历示心脏病抢救无效而病故，不属于‘吉祥卡A’的保险责任范围……”为由拒绝赔偿。

 

何为“意外”事故  双方争执不休

 

2009年12月，法院公开开庭审理此案。原告吴某诉称：根据医院病历记载，缪某系意外跌倒时，被车辆撞击胸部后造成胸闷、呼吸困难经医院抢救死亡，属于意外死亡，而非被告所称的病理性死亡。并且投保时，被告未向被保险人缪某说明意外死亡不属于保险责任范围，也未告知被保险人相关的免责条款和保险责任范围。被告拒赔违反了保险诚信原则和保险法的规定，请求法院判令被告支付保险赔款7万元。

 

被告保险公司辩称：缪某死于心脏病发作而非意外伤害，缪某的病情显示其患有冠心并心绞痛，冠心病属自身疾病，非跌倒所致，其跌倒是心脏病发作造成的，不属于“吉祥卡A”所约定的保险责任范围，保险公司不应承担赔偿责任。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

 

法院：依据格式条款解释规则依法判赔

 

法院审理后认为，本案的争议焦点在于被告是否应就被保险人缪某的死亡承担保险责任，这取决于缪某的死亡是由于意外所致还是由于疾病所致，即对保险事故的发生起主要和决定性作用的是何因素。

 

保险公司是否应就意外事故承担保险责任取决于保险条款对于意外事故所致人身伤害所下的定义。保险条款对意外伤害的释义为：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。该条款未明确规定意外事故必须为导致身体伤害的直接且单独原因。病史录记载，缪某由于路面积雪打滑跌倒，车子撞击胸部顿感胸闷气急。对于投保人跌倒系意外，双方当事人并无异议。同时，该记载系缪某就医时所作陈述，按照通常理解，病人在就医时不会进行虚假陈述，故上述记载具有较强的证明力。病史录证明缪某被抢救时确有窦性心动过速、心肌缺血症状，但被告未能就前述症状是意外事故造成还是缪某自身自然原因造成得出明确的结论，故仅凭病史录仍不能确认缪某的死亡原因。如果被告保险公司在保险合同中规定的意外死亡的本义是直接且单独原因，则被告应当在合同中予以注明，或者在与投保人订约时，明确予以说明。但是，被告没有举证证明其与投保人订约时，已经履行了该明确说明义务。

 

《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，上述意外伤害既包括意外事故所造成的直接伤害，也包括间接伤害。综上，法院认为被保险人缪某的死亡系由于意外事故所造成，符合《国寿安心意外伤害保险》中对意外伤害的规定，属于被告保险公司的保险责任范围，被告保险公司应就缪某的死亡承担相应保险责任。遂依照《中华人民共和国保险法》的相关规定，做出上述判决。

 

【评析】

 

本案涉及保险合同中对格式条款有两种以上解释时，该如何选择适用的问题。

 

格式条款，是指一方当事人为重复使用而预先拟定交易条件，并在缔约时不容相对人协商的合同条款。由于格式条款区别于一般合同条款的特殊性，法律明确规定了提供格式条款一方对格式条款的提请注意义务和明确说明义务，以及在格式条款存在多种理解时，法院如何做出选择。《中华人民共和国合同法》第四十一条明确规定：对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，法院做出该判决是在综合考虑双方在合同中地位不对等的情形下，依据合同的公平原则，依据格式条款解释规则所作的判决。该判决符合立法精神，体现了对民事主体地位的平等保护。

 

[法律链条]《中华人民共和国保险法》

 

第十八条  保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。

 

第三十一条  对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。