近日,一起某小学生诉保险公司保险合同纠纷的原告委托代理人向我院民二庭杨晔?法官送来了一面锦旗,对人民法官无私为人民的高尚职业操守给予了高度赞扬。
原告黄某系江苏省启东市某小学学生。2007至2008学年,由学校统一代办了保险,保险人为中国人寿保险股份有限公司启东支公司,被保险人为黄某,保险期限为2007年9月1日零时起至2008年8月31日二十四时止。该保险到期后,被告下属的阳光财险启东公司承接了该保险业务。保险期限为2008年9月1日零时起至2009年8月31日二十四时止。阳光学生、幼儿意外伤害、医疗保险规定:被保险人遭受意外伤害或者本合同生效之日起90日后(及时续保者不受90日规定的限制)因疾病在大陆境内,县级以上(含县级)医院或者本公司指定或认定的医疗机构治疗,本公司扣除人民币100元免赔额后,按比例给付医疗保险,最高以保险金额为限。阳光财险启东公司于2008年10月16日向启东市教育局书面承诺“确定本学年度学平险的时间为2008年9月1日至2009年8月31日”。2008年7月,黄某被玩伴踢到腰骶部后感疼痛不适。9月17日,入住启东市第六人民医院,出院诊断为“腰骶部下肢关节痛原因待查,急性多发性骨髓瘤、急性感染”,同日,黄某入住上海新华医院。9月24日经穿刺等检查,确诊为急性淋巴细胞白血病(中危)。原告家长及时通知了学校,学校也通知了保险公司。黄某的医药费共花费15万余元。后原告的法定代理人要求被告理赔2008年9月1日后的住院医疗费,被告拒绝理赔。原告遂诉至我院。
因情况紧急、黄某患病急需手术费用进行治疗,承办法官及时向庭长汇报案情,后经审委会研究决定对黄某通过先予执行程序先行划拨治疗费用。审理中,承办法官经过仔细调查分析,认为原告家长向被告投保的“阳光学生幼儿意外伤害保险”、“阳光附加学生幼儿住院医疗保险”等保险合同合法有效。双方应当按合同约定履行。阳光财险启东公司于2008年10月16日的承诺书写明:“上学年在启东市参与学平险业务的保险公司参保的学生,只要本学年在我公司参保的,都视为续保对象。”该承诺书虽然是10月16日出具的,实际是对上学年投保的被保险人可视为续保对象的一种追认。而保险合同的保险责任第四条规定,续保的被保险人不受90日观察期的限制,被保险人在合同生效之日起因疾病在大陆境内,县级以上医疗机构的住院治疗费,保险人按比例给付保险金。原告的保险合同的保险期限为2008年9月1日至2009年8月31日。原告在该期间的住院治疗费应当由被告按保险合同的约定支付保险金。2008年9月1日至2009年8月31日,原告共花费住院费136238元,按保险合同约定的赔偿比例已超出6万元。故被告应当按最高限额支付给原告6万元保险金。最后判决被告阳光财险江苏公司支付原告黄某保险金60000元。被告未上诉,执行款项也已全部到位。