本网徐州讯：医生治病救人，被誉为白衣天使，所以是人们比较向往和尊重的一个职业。但医生能否跨科行医或者到其他医院行医，是目前基层特别是乡镇和社区医疗卫生组织普遍存在的一个问题。最近，徐州市泉山区法院审结的一个乡镇卫生院因医生跨科行医造成医疗事故被保险公司拒赔的案件，为基层医疗卫生组织如何避免医生跨科行医或者到其他医院行医的行为敲响了警钟。
投保医疗责任险
徐州市某乡镇卫生院（以下简称“卫生院”）为事业单位法人，其业务范围是为本社区提供内、外、妇产、儿科、中医、五官、计划生育技术服务，并开展预防保健、医学检验、医学影像、医疗康复等诊疗科目，1995年被评定为一级甲等医院。2006年12月1日，向县级卫生行政部门申报开展包括“子宫全切术、子宫肌瘤剜除术、古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术、宫外孕手术、附件切除术、前庭大腺囊肿手术、中期妊娠引产术、二度会阴裂伤缝合术”在内的部分丙类手术并得到批准。
2007年1月13日，卫生院向徐州某保险公司（以下简称“保险公司”）投保医疗责任保险，并签订了《医疗责任保险合同书》，其中约定被保险人为卫生院及全体医务人员，保险责任及范围为在本保险期和追溯期内被保险人在诊疗活动中因执业过失造成患者人身伤害，发生保险责任范围内的医疗事故或者医疗事故争议后，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任及被保险人的法律费用，由保险人在合同约定的限额内负责赔偿；双方根据本合同约定的保险金额执业可保利益，保险人每次付给被保险人每次赔偿限额30万元，保险期间内累计赔偿限额30万元；本保险合同自2007年1月14日零时起生效至2008年1月13日二十四时止，追溯期自2006年1月13日零时至2007年1月13日二十四时止。
保险合同第三条责任免除条款约定下列原因引起的患者的伤害或损失，不论本保险是否过错以及本保险被保险人是否应承担赔偿责任，保险人均不予赔偿：“投保人、被保险人的故意行为；未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作；被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作”。卫生院在提交给保险公司的《医疗责任保险投保单》中投保人声明的内容为：保险人已将对应保险条款内容和责任免除内容向投保人作了充分说明，投保人对保险条款内容和责任免除内容及保险人的说明已经了解，并已经与保险人约定，从本保险单签发之日起保险合同生效，保险人开始承担保险责任。同日，被告向原告签发了《医疗责任保险单》。
跨科行医惹祸端
2007年5月5日，患者习楚云因“停经41周、无产兆”入住卫生院，入住当日在硬膜外麻醉下行剖腹产术，手术者娄元清。术中取出一成活女婴，阿氏评分10分。习楚云于2007年5月11日自动出院，出院后小腹一直疼痛并伴有发热诸症，后病情加重。2007年10月初，习楚云到徐州市某医院就诊，经诊断为宫内异物（纱布残留）并造成子宫直肠瘘。后经宫腔镜下行剖宫手术，取出遗留纱布两块。11月22日，习楚云再次入住徐州市某医院，行“次全子宫切除+结肠穿孔修补术”。
2008年1月24日，习楚云将卫生院告上法庭，要求其赔偿各项损失125725元。在案件的审理过程中，法庭根据卫生院的申请，先后委托省、市两级医学会对该次医疗行为进行医疗事故技术鉴定，结论为：本案例属于三级丙等医疗事故，医方承担完全责任。法庭认为卫生院在为习楚云手术时粗心大意，不负责任，将纱布遗留在习楚云的腹腔内，给习楚云造成了较大的精神痛苦和身体伤痛并且造成了一定的经济损失，卫生院应承担全部责任，遂判令卫生院赔偿习楚云各项损失共计99700.69元，并承担案件受理费及鉴定费合计6330元。
2009年4月2日，卫生院要求保险公司按保险合约定进行理赔，保险公司向卫生院发出《保险拒赔或注销通知书》，认为根据《江苏省临床各科室手术分类（暂行）》的规定，子宫下段剖宫产术和子宫全切术属丙类手术，而卫生院作为一级医院是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，完成丁类手术，并注意其质量水平的提高。根据双方合同“被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作”属责任免除范围的约定，此案属于超范围手术案件，予以拒赔处理。
起诉理赔有依据
2009年4月17日，卫生院将保险公司告上法庭，称2007年1月13日，原告与被告签订医疗责任保险合同书，保险期限自2007年1月14日零时起至2008年1月13日二十四时止。2007年5月5日，孕妇习楚云在原告处行剖宫产手术时，术后宫内残留纱布，导致子宫直肠瘘、子宫切除，医患双方发生医疗纠纷，经省、市两级医学会鉴定：“属三级医疗事故，医方承担完全责任”。后患者提起诉讼，法庭判令原告赔偿患者130301.52元。原告赔偿后向被告进行理赔，被告于2009年4月2日作出《保险拒赔或注销通知书》，以此案是超范围手术为由予以拒赔处理。
原告认为，原告自1996年起被批准为一级甲等卫生院并经上级卫生主管部门批准可以开展部分丙类手术，所以原告开展行子宫下段剖腹产术并不是超范围手术；而且省、市两级医学会对该医疗事故的两次鉴定结论中，并未指出原告在诊疗过程中“从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作和超范围手术行为”。因此，被告指责原告“超范围手术”，拒赔理由不成立。请求法庭判令被告赔偿原告医疗事故责任保险金额130301.52元的95%即123786.44元，并承担未按规定时间赔偿的滞纳金。
原告为支持其诉讼请求，一是向法庭提交了上级卫生部门于1996年3月9日下发的《关于表彰一九九五年度“一级甲等医院”的决定》，主要内容是对经市医院评审委员会审定达到“一级甲等医院”标准的乡镇卫生院进行表彰，以证据证明原告达到了一级甲等医院的标准。二是《超范围手术审批表》系经上级卫生部门审批的手术类别为丙类手术，名称为子宫全切术、子宫肌瘤剜除术、古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术、宫外孕手术、附件切除术、前庭大腺囊肿手术、中期妊娠引产术、二度会阴裂伤缝合术，上级卫生部门在意见栏内填写“同意，2006、12、1”字样并加盖了印章，以此证明其进行的该手术已经卫生主管部门批准。三是娄元清和储文娟的有关证件，其中江苏省卫生厅于1999年12月27日颁发给娄元清的执业医师资格证书显示的内容为专业临床医学、类别临床，2002年12月4日颁发给娄元清的执业医师资格证书显示的内容为专业临床医学、类别临床；县级卫生部门于2003年5月6日颁发给储文娟的执业医师执业证书的执业类别为临床，职业范围为妇产科专业；市级卫生部门2002年9月28日对娄元清的母婴保健技术考核项目是计划生育技术服务（2002XZ），其中载明娄元清的技术专科是外科，技术职称是医师；市级医学会于2006年12月20日为娄元清颁发了《江苏省全科医师岗位培训合格证书》；市级卫生部门2006年6月16日对储文娟的母婴保健技术考核项目是计划生育技术服务，其中载明储文娟的技术专科是计划生育，技术职称是医师，2007年12月5日对储文娟的母婴保健技术考核项目是助产技术，其中载明储文娟的技术专科是助产技术，技术职称是医师，以上述证据证明进行该次手术的娄元清和储文娟具有相应的资质。四是《医疗事故技术鉴定书》五份，其中习楚云的两份，分析意见为“剖宫产纱布遗留宫腔导致术后并发子宫肠道瘘，子宫次全切与子宫肠道瘘有直接的因果关系，与子宫肌瘤无关”；姓名为陈阵合的两份，分析意见为“……术前检查不全面，手术方法不当，与术后胆总管远端狭窄有因果关系；医方进行此类手术的条件、资质不充分”；姓名为李璇的一份，分析意见为“卫生院助产人员在医疗行为中有超范围行医行为（助产人员只有接生资格但不能下医嘱）”，以此证据证明与其他的鉴定不同，该次医疗事故鉴定中没有写明超范围行医，进而证明本案涉及的医疗事故没有超范围行医。
拒赔理由也充分
保险公司辩称，原、被告间存在保险合同关系，原告发生医疗事故后向被告要求索赔，但迟迟未向被告提交其具有相关诊疗资质的批文、营业执照及相关医生的资质证书，被告审核后认为原告发生医疗事故的手术超出其诊疗范围，不在保险公司的赔偿范围内，因此被告予以拒赔合法。
被告为证实其诉讼主张，向法庭提交了医疗责任保险保险单副本、医疗责任保险投保单及所附《卫生院人员一览表》、双方签订的《医疗责任保险合同书》各一份，投保单机构类别填写为“一级卫生院”。《卫生院人员一览表》显示娄元清为主治医师、储文娟为医师、杨丽为护士，而《医疗责任保险合同书》对保险对象、保险责任及范围、责任免除等进行了约定，被告以此说明原告在投保时的等级是一级医院，且到原告索赔时也未提交其属于一级甲等医院的证据，根据有关规定，原告只能开展丁类手术，而原告在2007年5月5日进行的手术为丙类。
杨丽是执业护士而非科主任及主治医师，没有医生的资质，娄元清虽具有主治医师资格，但其不是妇产科执业手术医生。因此，原告提供的人员资料不能体现相关医护人员具有相应资质，原告在理赔时提交的住院病案一组、网上下载的医师执业注册信息两份（娄元清、储文娟各一份）。住院病案载明主治医生为杨丽和娄元清、住院医师为储文娟，术前讨论为娄元清、储文娟和杨丽，证明该次手术是以上三人完成的。医师执业注册信息显示娄元清执业范围为外科专业，储文娟执业范围为妇产科专业，被告以上述证据证明原告并没有进行丙类手术的资质且在手术过程中相关医生也不具有妇产科手术资质。
法庭明断论是非
2009年5月13日、5月27日，法庭就徐州某乡镇卫生院诉徐州某保险司保险合同纠纷一案，公开开庭进行了审理。法庭综合原、被告双方的举证、质证和双方当事人的陈述认为，结合原告的《医疗机构执业许可证》所载明的内容，可以确认《关于表彰一九九五年度“一级甲等医院”的决定》所提及的卫生院就是原告卫生院本身。《超范围手术审批表》加盖了上级卫生部门的公章，被告虽对此提出质疑，但没有相反的证据推翻该审批，法庭确定该证据的效力。原、被告双方提交的关于娄元清的有关证件，只能表明娄元清具有外科医生的执业资质，其做妇产科手术属于超范围行医。对于原告主张的没有见到医疗责任保险合同的主张，因该合同是双方共同签订，且根据原告在投保单中的声明，原告对医疗责任保险合同的内容应该是清楚的。
2009年5月22日，法庭经过两次公开开庭审理后认为，原、被告双方签订的《医疗责任保险合同书》系双方真实意思表示，在原告交纳保险费用及被告向原告签发保单后，双方间的保险合同依法成立并对双方产生拘束力，双方均应按合同条款的约定履行自己的权利义务。如在保险合同约定的期间内发生保险责任事故被告应当按约向原告理赔，但如果发生的医疗事故属于保险合同约定的责任免除条款，则被告不负赔偿责任。原告卫生院在保险期间的2007年5月5日发生医疗事故并已经法院判决确认向患者进行了赔偿，该事实客观存在。原告就该次医疗事故能否得到保险公司理赔的关键，在于原告在该次医疗行为中是否具有保险合同约定的责任免除的情形。
原告虽经卫生主管部门批准可以开展剖腹产术等丙类手术，但其负责为马慧芳做剖腹产手术的主刀医师不具备相应的执业资格，对于该次手术发生医疗事故所造成的损失，被告有权根据合同约定的免责条款拒绝理赔，因而原告的诉讼请求不能成立，依法不予支持。最后，法庭依照我国《保险法》第五条、第十七条、第十八条和《执业医师法》第十四条的规定，判决驳回了徐州某乡镇卫生院的诉讼请求。
法官点评：
本案在审理的过程中，关键是要解决两个问题：首先是原告在进行该次手术时是否经过了国家有关部门的审批。原告徐州市某乡镇卫生院通过验收已于1995年达到一级甲等医院的标准，根据《江苏省临床各科室手术分类（暂行）》关于各级医院手术范围的规定，原告的手术范围为丁类手术，但在经卫生主管部门批准后可以开展部分丙类手术。根据法庭查明的事实，原告于2006年12月1日申报了包括子宫下段剖宫产术在内的丙类手术并得到了其卫生主管部门铜山县卫生局的批准，因此原告作为医疗机构具有开展本案所涉及的丙类手术的资质。被告以双方合同约定“被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作”属责任免除范围而予以拒赔的理由不能成立。
其次是参与该次手术的医护人员是否具有国家有关部门规定的执业医师资质。我国《执业医师法》第十四条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医生执业活动。《江苏省临床各科室手术分类（暂行）》则对手术医师分级、各级医师的手术范围、手术审批权限作出了具体规定，明确指出手术医师均应依法取得执业医师资格，医师应根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，按照其分级在规定的手术范围内进行手术。
法律和法规作出上述规定的目的是为了确保手术安全和手术质量，保护人民的生命安全和身体健康，维护医者和患者的切身利益，任何医疗单位和医疗人员都必须遵照执业。
根据法庭查明的事实，参与本案涉及的手术人员中，孟丽不具备医生资质，其在病案中作为主治医师签名显然违反了相关的法律和法规规定。娄元清虽然具备医师的资质，但其执业范围为外科而没有取得妇产科专业的执业资质，其主刀行剖腹产术应当属于超范围执业。储文娟虽然具有妇产科专业的执业资质，但其在该次手术中并非主刀医师。因此，原告实施的该次手术属于保险合同约定的责任免除中“未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作”的情形。
综上所述，原告虽经卫生主管部门批准可以开展剖腹产术等丙类手术，但其负责马慧芳剖腹产手术的主刀医师不具备相应的执业资格，对于该次手术发生医疗事故所造成的损失被告有权根据合同约定的免责条款拒绝理赔。原告的诉讼请求不能成立，遂依法判决不予支持。
