判断医疗人员存在过错与否的标准，是其在医疗过程中是否达到了应当达到的注意程度。医疗行为的特殊性，使医务人员在医疗活动中应该具有高度的注意义务，对患者应尽到最善良的谨慎和关心，从而避免患者受到不应有的危险和损害。医务人员在进行医疗行为时对任一环节的医疗行为未尽高度的注意义务，致使患者受到损害，都应当对其行为产生的损害后果承担相应的责任。即使医学会作出的医疗事故技术鉴定书认为患者的死亡不属于医疗事故，医疗行为与患者的死亡之间不存在直接的因果关系，但是由于医务人员在医疗过程中存在术前准备不足、术后未及时转送上级医院治疗等医疗过失行为，根据相当的因果关系法则，医院方也应当对患者的死亡承担一定比例的责任。

患者高某，于2010年5月6日因"外伤后右髋部疼痛、活动受限一小时"到被告医院就诊。患者有糖尿病、高血压等病史。5月11日高某在该医院进行手术，术中患者高某发生医疗意外，病情发展迅猛，但手术依旧正常完成。 5月13日患者出现多器官功能衰竭，并转入另外一所医院救治，5月19日患者死亡。事后，患者家属（本案四原告）经过咨询医疗专家得知，被告存在术后抢救不及时，措施不到位等行为。故诉至法院要求被告承担损害赔偿责任。诉讼中，被告申请对高某的死亡与被告的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。江苏省医学会作出的鉴定结论认为患者的死亡与医院的医疗行为之间无直接的因果关系，本病例不属于医疗事故。但医方在对该患者的整个诊疗过程中存在术前准备不充分、术中对症处理欠妥、术后重视不够、医疗文书书写不规范等行为。被告淮阴某医院抗辩称鉴定结论已经表明该起事故不构成医疗事故，患者死亡与医疗行为之间不存在直接的因果关系，因此，医院方不应当对患者的死亡承担损害赔偿责任。

一审法院经审理认为，被告对患者高某行右股骨切开复位内固定术，本是一起普通的外科手术，但最后导致高某死亡，虽然高某在术中发生医疗意外，且病情发展迅猛，但是被告如果在术前准备充分，严格按照规定禁食，术中患者病情发生变化时，正确有效地救治，及时转上级医院诊治，尽可能避免损害后果的进一步扩大，患者获救的几率可能大些，但由于被告的过失，使患者失去了本来应有的机会。虽然该病例经鉴定不构成医疗事故，但被告存在多处不足，应对患者的死亡后果承担一定的责任。判决：被告承担四原告因高某死亡而产生的各项损失的40%。

宣判后，被告不服一审判决，提起上诉。诉称，鉴定结论认为本案不属于医疗事故。按照法律规定，不构成医疗事故，可以认为患者死亡与上诉人的医疗行为之间不存在因果关系。且上诉人并无医疗过错，故不应承担赔偿责任。请求二审依法改判。

二审法院经审理认为，本案的争议焦点是上诉人的医疗行为与本案患者死亡之间有无因果关系，上诉人应否承担赔偿责任。根据江苏省医学会医疗事故技术鉴定书，其中明确指出被告在整个诊疗过程中存在多处不足，虽然该不足与患者死亡之间不具有直接的因果关系，但如被告能够尽到审慎注意义务，更加认真负责、正确有效地救治，可能增加患者获救的机会，避免出现患者的死亡后果。由于被告在诊疗过程中的过失行为与患者最终不治身亡存在一定的联系，该过失行为已构成医疗过错，故原审判令其对于因高某死亡而产生的各项损失承担40%的次要责任，并无不当。据此，判决：驳回上诉，维持原判。

一、对本案的不同观点。

本案在医疗事故侵权责任纠纷中有一定的典型性和特殊性。江苏省医学会对该病例的鉴定结论已经表明患者的死亡与医院的医疗行为之间不存在直接的因果关系，该病例不属于医疗事故，但认为医院方也存在一定的过失行为。在医疗损害责任纠纷中，由于医疗行为具有高度的专业性，一般而言，对医疗事故进行司法鉴定，法官依据鉴定结论中载明的医疗事故等级等因素确定责任比例与赔偿数额。本案在审理中对于医院的医疗行为与患者死亡之间有无因果关系，医院方应否承担赔偿责任形成了两种不同的观点。

第一种观点认为，医院方不应当承担损害赔偿责任。理由是本案事故发生后，经过江苏省医学会的技术监督，鉴定结论已经表明该病例不属于医疗事故，患者的死亡与医疗行为之间无直接的因果关系。尽管医院方也存在一定的医疗过失行为，但是这些过失行为并不足以导致患者的死亡，且患者本身年老多病，在医疗过程中因自身身体原因出现意外导致病情的加重。因此，要求医院方承担损害赔偿责任于法无据。

第二种观点认为，医院方应当承担一定比例的损害赔偿责任。本案中医院方的医疗行为尽管并不构成医疗事故，但是由于其行为本身存在术前准备不足、术后抢救不及时、医疗文书书写不规范等行为，因此医院本身也存在一定的过失，此种过失行为也会对患者的利益产生一定的损害并且减少了患者治愈的可能性，因此患者的死亡与医院的医疗行为之间也存在相当的因果关系。医院方应当对患者的死亡承担一定比例的责任。

笔者赞同第二种观点。此两种观点的区别实质是对于医疗损害责任中医院方的过错及侵权法上因果关系的理解。尽管本案中医学会作出的司法鉴定已经明确表示医院方的医疗行为与患者的死亡之间无直接的因果关系。但是并不代表医院方对于患者的死亡不负赔偿责任。法院在对医院方进行过错认定时，并非基于一般注意义务的标准，而是认定由于医疗行为的特殊性，应以高度的注意义务来衡量医院方的行为是否有过错。同时，依据相当因果关系理论，医院方的医疗过失行为也构成了患者死亡的原因。同时该原因毕竟不是患者死亡的直接原因，因此，判决医院方承担次要责任。本案的判决对于相当因果关系理论在我国侵权责任法中的应用有一定的借鉴意义。

二、医疗侵权的过错问题

医疗侵权的过错表现为医疗机构在医疗行为中的过失。医疗过失其实质上 是一种业务过失。是指医疗机构在医疗活动中，医务人员未能够按照当时的医疗水平通常应当提供的医疗服务合同，或者给与按照医疗良知、医疗伦理应当给与的诚信、合理的医疗服务，没有尽到高度注意义务。与一般侵权行为所负的注意义务不同，由于医疗机构的行业特殊性，医疗行为所负的是高度注意义务。高度注意义务是专家在执业活动中必须尽到的行业义务，此种义务的来源在于专家具有高度的专业知识或专业技能，且专家的执行活动通常涉及的都是他人的重大人身、经济利益，这就需要对其利益予以更严格的保护。在评判的标准上，通说认为医疗过失行为违反高度注意义务的标准是当时的医疗水平或者违反医疗良知、医疗伦理。就本案例而言，医院方在医疗行为中存在的不规范尽管并不足以造成患者的死亡，但是显然已经违反了当时的医疗行业对于医疗水准和医疗规范的要求。因此，应当认定其行为存在过错。

三、医疗损害责任中的因果关系认定

本案中争议较大的是医院方的医疗行为与患者的死亡之间是否具有因果关系。大陆法系民法通说认为，因果关系是侵权责任的构成要件，要证明侵权责任的成立，必须证明损害事实和违法行为之间存在因果关系，但是我国《侵权责任法》中没有任何关于因果关系的条文。这一方面是因为因果关系理论本身的复杂性，难以通过有限的几个条款将其表述清楚，并作为断案的标准。另一方面也是因为因果关系并非是由立法所创设或拟制的，事物间引起和被引起的关系即哲学上的因果律是普遍存在的，此种事物之间的普遍联系，并不需要用立法的形式加以明确。因此，在司法上，对于侵权行为是否存在因果关系的判断，只能由法官根据个案的事实结合因果关系理论加以判断。

然而，与哲学上的因果关系不同的是，侵权法上的因果关系包括事实上的因果关系和法律上的因果关系。事实上的因果关系是指从纯粹的事实角度观察加害人的行为与损害事实之间的客观联系。而法律上的因果关系，是指在确定加害人的加害行为与受害人的损害后果之间存在事实上的因果关系的前提下，确定加害人是否应依法承担民事责任的问题。

（一）事实上的因果关系认定

在判断是否存在事实上的因果关系时，各国司法实践一般采用的是必要条件理论。依据该理论，若无被告之行为则损害将不会发生，则该行为为损害发生之原因。反之，若无被告之行为，损害仍会发生，则被告之行为非损害之原因。必要条件说能够有效排除因果关系判断上的不相干因素，在多数案件中可以满足认定事实上因果关系的要求，但是在损害后果的发生可能存在多个原因时，适用该理论将可能导致多种原因均不能被认定为引致损害发生的原因的后果。因为事实上因果关系的判断涉及到对自然界中因果律的判断，所以单一的标准和理论难以周延事实上的原因。因此，在损害的发生存在多个原因时，各国司法实践又发展出了一些新的判断方法。包括：心理因果关系、择一因果关系、共同因果关系、假设因果关系、超越因果关系、叠加的因果关系等。尽管这些理论各有不同，但是通过分析与比较可以得出，对事实上因果关系的认定并非采用一种"非此即彼"的方式，当不法行为客观存在时，判断事实上因果关系的存在是以该加害人的违法行为是否确实侵害了受害人的利益为其判断的准则，只要此种违法行为所侵害的法益与受害人的损害后果是同一的，就应当认定事实上因果关系的存在。

 本案中医院方的过错行为所侵犯的法益与受害人受到的损害都是生命健康权，从此点而言，虽然医疗过错行为不是受害人死亡的直接原因，但是却是导致受害人死亡的诱发性因素之一，且医院的医疗过错行为本身即具有导致受害人死亡的危险性，受害人也因为医院的过错行为受到了损害，因此，可以认定医院的过错行为与受害人的死亡之间存在事实上的因果关系。如前所述，当损害后果的发生存在多种原因时，不能仅以其中单一的事实而否定多种原因的存在，当多种原因以不同的程度结合在一起时，可以对其作出量上的区分，而不能否定其性质上的同一，因此，医院方提出的抗辩理由不能成立。

（二）法律上的因果关系认定

在对法律上的因果关系进行判断时，我国学者多以相当因果关系理论为其判断标准。相当因果关系理论由德国学者首先提出，依据该理论，通过考察各种原因就引发损害后果的可能性区分所有与损害后果有关的原因。如果原因和后果之间完全无可能性，则加害人无赔偿责任。德国联邦法院在关于因果关系认定的重要案例中认为，"如果某种事件以一种并非无足轻重的方式通常提高了发生后果的客观可能性，则该事件为该后果的相当条件。…" 相当因果关系说的重点在于，注重行为人之不法行为介入社会之既存状态，并对现实之危险程度有所增加或改变。亦即行为人增加受害人既存状态之危险，或行为人使受害人暴露于原本危险不相同之危险状态，行为人之行为即构成结果发生之相当性原因。

本案中，尽管鉴定结论认为受害人的死亡与医疗行为之间不具有直接的因果关系，但同时认为医院方在治疗行为中存在一定的过错。此种过错虽然在程度上不足以单独引起受害人的死亡，但是却加重了受害人死亡的可能性，或减少了受害人治愈的可能性。因此，可以认定医疗过错行为与受害人的死亡之间存在相当的因果关系。因此，医院方也应当对受害人的死亡承担相当程度的责任。鉴定结论中虽然表示医疗行为与受害人的死亡之间不具有直接的因果关系，但并非是从法律的角度否定医院方的责任，而仅是对受害人的死亡从医学的角度作出判断，当受害人的死亡有多重原因时，鉴定结论中表明的直接原因便仅是受害人死亡原因之一种，此时，还需要从法律的角度，依据相当因果关系理论进行有责性的划分。