殷某系建湖某纺织公司员工,从2008年开始,其所公司为其连续投保了某保险公司保额为70000元的意外伤害险。该保险合同第十七条载明“意外伤害”是指遭受外来的、突发性的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。同时,该合同第四条责任免除条款载明:“因下列情形之一,造成被保险人身故的,本公司不负给付保险金的责任:一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害;……六、被保险人流产、分娩、疾病;……”等共计十二条免责情形。

 

2010213日清晨,殷某在清扫积雪时,突然摔倒在地,上午八时,殷某呼吸异常,家人拨打建湖县急救中心电话求救,急救人员到达后发现殷某已经死亡。因时值春节放假期间,殷某家属无法及时通知保险公司理赔,同时,根据入土为安的民间风俗,殷某家属将其尸体火化。节后,殷某所在公司帮助其家属向中国某保险股份有限公司建湖分公司(以下简称“保险公司”)理赔。

 

保险公司受理后认为,急救中心的急救病历上没有具体说明殷某死亡原因,其家属提供的证据不足以证明殷某是因外来的、突发性的、非本意的、非疾病的原因导致死亡,故拒绝理赔。后殷某父母、配偶、子女作为第一顺序继承人(以下简称为“原告”)将保险公司诉至江苏省建湖县人民法院。

 

本案的争议焦点为原告是否应该承担殷某死亡原因的举证责任,在审判实践中存在两种不同意见:

 

第一种意见是,被保险人殷某死亡后,其死亡原因无法查清。现原告以殷某系意外伤害死亡向被告申请理赔,原告应对殷某的死因承担举证责任。

 

另一种意见是,殷某死亡后,原告以殷某系意外伤害死亡向被告申请理赔符合合同约定,保险公司认为殷某并非死于意外,需要提供相应的证据加以证明,原告对此不应承担责任。

 

笔者支持第二种意见理由如下:

 

第一,保险实务惯例一般认为,如果保险条款的保险责任采用“一切险减去除外责任”( all risks minus exceptions)方式,而且不保事项很明确,即承保列明除外责任的一切意外的损失,则被保险人只须初步证明其损失属于某种意外即可,勿需证明具体是由什么风险引致。如果保险条款关于保险责任采用的是“列明风险”, named risks insured against)方式,同时列明除外责任,在保险索赔时,被保险人须首先证明其遭受的损失属于某项列明风险,在被保险人完成初步举证后,保险人必须通过举证证明该项损失属于某项除外责任来拒赔。

 

本案诉争的保险合同为人身意外伤害综合保险,该保险条款中将意外伤害界定为:外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。应该说,这一界定是对意外伤害所出概括性的解释,但还是比较抽象、笼统,保险条款中没有也不可能将所有意外伤害的情形一一列举,而保险条款的第四条“责任免除”规定的不保事项非常明确。在该条款中规定了保险人不负给付保险金责任的情形,包括投保人、受益人的故意杀害、伤害,被保险人犯罪,被保险人自杀、自伤、醉酒、吸毒,疾病造成,被保险人从事高危作业或高危运动,及战争、暴乱、核爆炸等不可预见灾难,多达十二种。因此,该人身意外伤害综合险实际采用的是“一切险减去除外责任”方式,因此受益人只须初步证明保险事故属于意外,而无须证明究竟是哪一种意外情形。保险人若认为不负赔付责任,则保险人应举证证明保险事故属于除外责任确定的情形。

 

第二,《保险法》第23条规定:“保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。”虽然举证责任的第一任务仍由被保险人或受益人完成。但其规定了一个限度,即“其所能提供的”。这正是考虑到了被保险方可能遇到的举证方面的种种困难。保险法第23条只规定:保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。但对于保险人所要求的证明和资料无法提供的情况应如何处理没有规定,换句话说,就是对受益人穷尽其所能仍然无法完成的举证部分如何处理没有规定。在这种情况下首先应当考虑被保险人无法取得相关证据的原因是否是因被保险人或受益人的主观原因造成的。如果确因被保险人或受益人主观原因造成的,那么受益人应承担举证不能的后果。本案中,原告已经尽其所能证明了保险事故的性质,至于原因已无法证明。原告已经完成举证责任,而保险事故的原因的举证责任由此转移给保险人,同时保险人主张是除外责任,也负有对其主张的举证责任,即证明保险事故的原因是除外责任中列明的原因。保险人无法证明,则其主张不予支持。

 

综上,在本案中原告已尽其所能提供了其所能提供的所有证据,已经完成了举证责任,在被告没有证据证明被保险人死亡的原因属于免责条款规定的情形的情况下,原告的主张应该支持。