近年来，法院在审理道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件时发现存在受害人骗取医保赔付的情况。例如，原告（受害人）在就医时先在甲医院住院治疗，治疗22天后，转入乙医院治疗，在乙医院住院治疗期间受害人编造受伤理由向社保机构申请医保报销，最终，受害人在乙医院出院结算时，由医保统筹支付了数千元的医疗费用。随后，受害人又将交通事故相关责任人诉至法院，在其诉讼请求中仍然主张该医保统筹报销的费用，给法院审理造成影响。交通事故人身损害赔偿纠纷案件以及其他类型的人身损害赔偿纠纷案件骗取医保统筹费用的现象应引起重视。

一、骗保行为的特点

1、骗保人多为道路交通事故侵权行为的受害人或其他人身损害赔偿纠纷的受害人。有时，也有当事人将自己的医保卡借给别人使用，使他人从中骗取医保统筹赔偿，获得额外利益。

2、上述受害人通过转院治疗或与医院串通的方式逃避社保机构对其受伤情况的调查核实，达到骗取社保赔偿的目的。

3、部分受害人获得社保赔偿后，又向法院提起诉讼，要求侵权人赔偿，从中获利。

4.部分受害人由于加害人没有经济能力垫付医疗费用或者加害人逃逸，而医疗费数额较大，故谎称自己不小心受伤的情形，骗取医保统筹支付医疗费。

5.社会保险部门对于受害人受伤情况的调查核实较为困难，有时，受害人入住的医院出于同情受害人，也替住院或者转院的当事人隐瞒发生交通事故的情况，导致社保机构受骗后对受害人作出赔付。

6.相关监管制度的缺失，导致社保部门监管不力。虽然医疗保险相关规定中将交通事故以及他人致害遭受人身损害的医疗费排除在医保统筹支付范围外，但是，对于受害人故意隐瞒交通事故受伤，编造自行受伤的情况，社保机构调查力度不够，监管不到位。目前，在交通事故中受伤或者在其他他人致害受伤的纠纷中，受害人骗取医保统筹赔偿的事件频发，监管制度上的缺失不容忽视。

二、应对之策

1.社保机构在办理人身损害产生的医疗费用医保统筹报销时，应进行严格审查，必要时，到各大医院调查了解该受害人是否有住院记录，并向其第一入住医院了解住院受伤的情况。另外，会同卫生局，要求全市范围内医院如实对患者受伤情况进行记录，以便社保机构对受伤情况进行调查核实。

2.社保机构在受害人申请医保统筹报销时，应向其入住的医院了解受害人的治疗情况，并结合受害人自述的受伤情况，对受害人自述受伤情况的合理性进行评估，若有不实情况，及时展开调查，发现骗保情况。

3.社保机构在处理医疗费数额较大的医保赔案时，应主动到交警部门或受害人居住地公安机关了解受害人是否遭受交通事故或其他人身损害。

4.法院在审理涉及交通事故或其他人身损害赔偿纠纷案件时，应关注医疗费的支付情况，若发现有医保统筹支付的医疗费，应及时到社保机构了解情况，属于骗保的，主动向社保机构反映情况。社保机构要配合法院调查，如实陈述受害人索赔医疗费的情况，法院调查的证据，也可以作为社保机构处理骗保行为的依据。社保机构通过法院了解到受害人有骗取医保统筹赔付行为的，视受害人态度，进行行政处罚或移交公安机关处理。

5.通过报纸、媒体报道骗取医保赔付的相关案例，起到警示教育作用，使企图钻空子骗保的人不敢冒险，预防这类诈骗行为的发生。