保险公司未履行明确说明义务应担责
作者:瞿学林 发布时间:2013-03-08 浏览次数:284
近日,盐城亭湖区法院审理一起由原告赵某诉被告某保险公司保险合同纠纷案,并作出一审判决:被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告赵某理赔款2万元。案件受理费300元,依法减半收取150元,由被告某保险公司负担。
2010年11月4日,盐城某初级中学与某保险公司签订了一份团体人身保险合同,其内容为:“投保人为盐城市某初级中学;被保险人、受益人:具体信息以被保险人名单记载的内容为准;合同生效日:2010年11月5日;险种名称:民生附加重大疾病团体疾病保险等;保险期限:自2010年11月5日零时起至2011年11月4日二十四时止。”合同签订后,盐城某初级中学按每人60元向参保的1013名学生收取保费60780元交付给被告某保险公司,其中包括原告赵某付的60元保费。随后,被告某保险公司发给盐城某初级中学参保学生保险凭证,该凭证主要内容有:“保障内容:意外伤害保障-保险期间内,被保险人因意外伤害导致身故、残疾、烧伤、重要器官切除,保险公司按照意外伤害保险金额的全部或部份给付保险金。其中,重大疾病的保险限额为2万元。” 被告某保险公司还发给盐城某初级中学保险条款及附表,其中附表一为重大疾病说明,该说明包含了40种重大疾病名称及定义。
2011年5月31日,原告赵某经盐城市第一人民医院确诊患突发性脊柱侧弯重大疾病,经南京市鼓楼医院治疗,支付医疗费用140432.81元,盐城市医疗保险基金中心报销41600元。原告赵某患病后,向被告某保险公司请求理赔。同年7月1日,被告某保险公司以不构成赔偿条件为由向原告发出“团险理赔不予立案通知书”,理赔结论为不予立案。为此,原告赵某诉至盐城市亭湖区人民法院,要求被告某保险公司向其支付保险赔偿款2万元。
法院另查明,被告某保险公司提供的保险条款对免除保险人责任的条款未向投保人作明确说明。
庭审中,对原告所患疾病是否属于保险条款所列40种重大疾病,双方发生争议。被告某保险公司抗辩认为,赵某参保重大疾病的事实存在,但认为原告赵某所患疾病不在保险条款所约定的疾病种类范围内,故其不同意承担赔付责任。
对此,盐城市亭湖区法院经审理认为,被告某保险公司与投保人盐城某初级中学签订的保险合同合法有效。原告赵某作为被保险人在保险期间内,患有重大疾病,被告某保险公司应当按照保险合同的约定负赔偿责任。关于原告所患疾病是否在保险条款约定的疾病种类范围问题。对此,《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。本案中,被告某保险公司在与盐城某初级中学签订保险合同时未向投保人及被保险人明确说明不在保险条款规定的40种重大疾病以外的重大疾病不予理赔的相关内容,被告某保险公司未依法履行法律规定的明确说明义务。故其辩解理由法院不予采纳。
综上,法院依法作出上述一审民事判决。