随着我市城乡居民保险意识的提高、闲置资金用于保险投资比例的增多，以及保险服务领域的拓展，各种保险合同纠纷案件层出不穷，反映出的法律问题也日益显现。据各大保险公司统计，近年来投保人和受益人申请理赔的事故和纠纷的数量一直呈增长的趋势，当事人在纠纷短时无法解决时又多会选择向法院起诉，可以说保险合同纠纷案件判决的合理与否关系到整个社会大局的稳定。为进一步加强对保险合同纠纷案件的公平公正审理，高邮法院以近三年审结的案件进行了专项调研，分析此类案件的基本特点，形成原因并就提高审理案件的质量提出建议。

一、近三年审理保险合同纠纷案件的基本情况及特点

2010年至今，高邮市法院共审结保险合同纠纷案件145件，案件呈现如下特点：

（一）前两年案件数量略有波动，今年有大幅下降

2010年同期商事案件共结案218件，其中保险合同纠纷案件50件，所占比例为22.93%；2011年同期商事案件共结案262件，其中保险合同纠纷案件62件，所占比例为23.66%；2012年同期商事案件共结案295件，其中保险合同纠纷案件只有33件，所占比例降为11.15%。其中两大类险种纠纷案件也都呈缩减的趋势，涉及财产保险合同纠纷案件20件，人身保险合同纠纷案件13件。

（二）案由较为单一，调解结案率较高

从案由上来看，以机动车保险、第三者责任险以及各类人寿保险为主，多因保险公司拒赔保险金而由投保人或者受益人启动诉讼，且绝大多数为给付之诉。在已审结的保险合同纠纷案件中，调解结案的案件18件，占审结案件的55%，调解案件中投保人和保险人之间纠纷的原因主要是双方就具体的赔偿范围和赔偿额的问题上有异议，在法院主持的调解下达成了协议。原告撤诉的案件3件，原告撤诉主要缘于保险公司在诉讼过程中已按照原告的要求进行了赔付。

（三）涉及免责条款认定案件多，出现实质损害被保险人的条款

判决结案的案件共有12件，原、被告双方争议的焦点及法院判决的依据有：1、保险公司是否应当免除赔偿责任，涉及免责条款的认定问题及保险公司对免责条款未尽明确说明义务的案件有6件，占到判决结案案件量的一半；2、原告要求保险公司赔偿损失是否在投保清单范围以内，这一类案件案情简单，共有2件，我院依据双方提供的证据认定损失进行判决；3、保险合同中是否存在实质损害投保人利益的条款，涉及此类条款的案件有2件，即（2011）邮商初字第0464号和（2012）邮商初字0331号案件，其中都涉及保险人提供的保险合同有商业第三者责任险中涉及"在事故中所负的事故责任比例承担相应的赔付责任"的格式条款，该格式条款不符合缔约目的，亦有违公平原则，变相地将保险人所应承担的风险责任转移给事故的责任方，有违投保人从保险公司先获赔偿的投保预期，且与鼓励机动车驾驶者遵守交通法规的正面价值导向背离，实质损害了投保人的利益，保险公司即使履行了明确说明义务，法院也应当认定该种为无效条款。在这其中法院支持保险公司主张事由的判决有1件，即（2012）邮商初字0361号案件，该案件中，保险公司保险条款中已用黑体明确注明负事故全部责任的免赔率为20%，投保人亦在投保人声明处盖章，系明确表明理解该条款的真实含义和法律后果并受其约束。并且该条款非实质损害投保人利益的条款，故应认定被告保险公司履行了明确告知义务。

二、审结的保险合同纠纷案件反映出的问题及成因分析

（一）合同双方诚信不到位，监督有缺失

2010年和2011年保险合同纠纷案件占商事案件的比例都处于一个较高的水平。从案情来看，保险合同纠纷发生后当事人极易出现争执，争执的焦点也集中反映在双方对保险合同条款的理解上，特别是对保险合同中的免责条款及承保、理赔范围条款理解不一的争议上。体现了投保人、保险人诚信度不到位，保险合同纠纷很大一部分集中在双方对投保人的"如实告知"义务和保险人的"明确说明"义务的争论上。保险合同不同于其他合同的最大特点是要求"最大诚信"原则贯穿始终，然而现实生活中，保险公司为发展客户，保险代理人只说明对投保人有利的的内容和解释，不利的基本上模模糊糊地一笔带过，没有进行详细的解释，不能让客户正确认识和理解合同内容，也无法做出正确判断。同时保险公司对保险合同责任条款概念理解过于狭隘，认为仅指除外责任条款，没有认识到限制保险人责任的免赔率条款和被保险人违反义务保险人可解除合同或拒赔条款也属于责任免除条款的一部分，因而没有对保险合同中的责任条款进行提示或者特殊印制，也体现了保险公司自身经营管理制度的不健全，有关合同陷阱、规避义务的监督缺位。有的投保人也缺乏诚信意识，不愿履行如实告知义务，例如实际的工作危险等级程度等也是保险合同纠纷发生的肇因。诉讼双方的矛盾还包括对保险公司是否应当承担责任及承担责任的比例上，财产保险案件中，在保险事故发生导致证明保险标的价值的发票、账册等相关证据灭失的情况下，如何确定赔偿金额，在机动车保险中机动车维修费用是否符合通常的维修标准等问题也成为了案件审理的难点。

（二）司法建议取得实效，保险人履行义务

2012年保险合同纠纷案件大幅下降的主要原因是近年来我院的工作取得了实效，我院在受理案件到结案的过程中多次和当事人沟通了解案情，详尽分析保险合同的格式条款，并参考了最高人民法院的指导案例，针对保险合同条款存在的诸多问题数次向保险公司提出司法建议，如改变现有条款专业性太强、不易理解、容易诱发歧义的特点，修改免责条款，规范管理和制度以及加强对员工的业务培训等司法建议都得到保险公司的积极回应和采纳，保险公司细化了格式条款的内容，尤其是进一步规范了免责条款的明确告知义务，并且在事故发生后能够及时处理，搜寻证据，积极理赔。

三、提高审理保险合同纠纷案件水平的建议

由于保险合同纠纷具有与普通商事合同案件所不同的特征，如果在审理过程中稍有不慎，就会使权利义务关系发生倾斜造成利益的不均衡，进而危及法制的尊严和社会大局的稳定。因此审判人员必须牢固树立平等保护保险合同主体权利的理念，在现行法律框架内按照保险合同特有的规律和规则，结合商法的原则与精神以及保险原理，妥善处理保险纠纷。

（一）   要注重保险案件审判的法律效果和社会效果的统一

保险虽属商业领域，却关系着整个社会的保障，蕴含着巨大的社会价值。随着经济社会的进一步发展，保险的社会覆盖面越来越广泛，涉诉的案件出现了许多新情况、新问题，坚持能动司法原则，以正确的价值导向和良好的社会效果作为判决的重要衡量因素，重视保险案件的诉前调解和审理工作，寻找出合理的解决方案处理好保险纠纷案件，将成为人民法院服务和谐大局、为民司法的重要切入点，也是人民法院深入贯彻落实科学发展观的重要举措。在保险法有关新问题的依据缺失、保险法理论研究滞后、审判实践中分歧较多的背景下，以正确的价值导向和良好的社会效果作为判决的重要衡量因素，有助于在宏观上准确把握案件处理结果，保证案件得到公正妥善处理。高度重视判决法律效果和社会效果的统一，是坚持"三个至上"的内在要求。

（二）   研究保险审判中的难点，努力统一司法的标准和尺度

对于保险合同纠纷中免责条款的范围，保险人是否履行了明确说明义务和投保人是否履行了如实告知义务等诸多难题，不同法官之间认识差异存在差异，同类型案件的前后判决可能相互冲突。审判人员要从保险法规范的解释、保险法理、当事人利益平衡、判决的价值取向等层面，全方位、多角度地探索，统一处理尺度，加大调处力度，努力寻求最佳处理方案。同时在调查研究和总结已审结案件的基础上，对发现的问题及时总结，多提司法建议和完善保险法律法规的立法建议，有效遏止保险合同纠纷案件量的持续增长。

（三）均衡保护当事人的权益，促进保险业健康发展

注重对投保人、被保险人、受益人利益的保护是保险立法的基本精神，是保险案件审判工作应当坚持的司法立场，是审判保险合同纠纷案件的价值追求，这不仅仅是基于保护弱者的民法理念，也是基于促进、保障保险市场健康发展从而长远有利于保险公司的深层次考虑，但不能将加强对被保险人等利益的保护过分极端化，对被保险人等的保护力度不应超出合理的限度。要辨证地看待保险纠纷当事人之间的关系，努力实现各方当事人的利益平衡。立足更高的层面，拥有更广阔的视野、采取更周全的方式应对保险合同纠纷案件不断涌现的新情况新问题。